Myokard Koruması

                                                          

*Myokard korumasındaki temel amaç : Hücrelerde enfarkt oluşturmamak.

*Yapılacak cerrahi prosedüre göre myokard korumasını düzenlemek gerekir.

*Mümkün olduğunca en iyi sağlanacak koruma kalbin beslenmesinin aynı şekilde devam edebilmesini sağlamaktır yani “non-kardiyopleji”

*Vakayı kardiyak arrest altında yapacak isek diyastolik arrest mutlaka sağlanmalı, iskemi reperfüzyon hasarı minimalize edilmelidir. Bu arresti de kardiyoplejiler ile yapmaktayız.

* Kardiyoplejileri veriliş yöntemi , içeriği , ısına, süreye göre ayrı ayrı gruplandırabiliriz:

Veriliş Yöntemi	İçeriği	Isı	Süre
Antegrad	İntraselüler	Sıcak	Aralıklı
Retrograd	Ekstraselüler	Soğuk	Devamlı
Kombine		Ilık(Tepid)

Veriliş Yöntemi:

Antegrad Kardiyopleji:

*En sık kullanılan yöntemdir. Aortik root kanülü veya ostium kanülleri aracılığıyla sağlanabilir.

*Ciddi lmca veya proksimal koronerde ciddi lezyonları olan hastalarda yetersiz koruma olabilir.

*Ostium kanülleri ile verirken her zaman koroner diseksiyon ve embolizasyon riski vardır.

*Aort yetmezliği ciddi olan  hastalarda ostium kanülleri ile vermek gerekir ya da antegrad+retrograd kombine*

*Mitral kapak cerrahisi sırasında atriyum ekartörleri de aort yetmezliği yaratarak antegrad kardiyoplejinin yetersiz olmasına sebeb olabilir.

*Koroner bypass cerrahisinde safen ven greftlerinden de antegrad kardiyopleji verilir.

Retrograd Kardiyopleji

*Koroner sinüse sağ atriyumu açık direkt olarak da ya da dışardan da bir kanül yerleştirilerek kardiyopleji verilmesi yöntemidir.

*Antegrad kardiyopleji verilmesine göre daha düşük basınçla verilmesi gerekir.(45-50 yi geçmemek gerekir.(200-250 ml/dk)

*Yerleştirirken koroner sinüs perforansyonu riski mevcuttur.

*Özellikle koroner bypass yapıyorsak Cx distal anastomozunda kalbe pozisyon verirken kanüle dikkat etmek gerekir.

*Tek başına retrograd kardiyopleji çok nadir kullanılır , bazen redo cabg vakalarında.

*Sağ ventrikülün korunmasındaki katkısı sınırlı.

*Özellikle mitral kapak cerrahisi vakalarında ekartörden dolayı yetersiz pleji duruma bir çözüm olabilir.

Antegrad+Retrograd Kardiyopleji:

*Tek başına antegrad veya retrograd kardiyoplejiye göre üstün olduğu gösterilmiş.

*Ancak bu yöntem genellikle ciddi sol ventrikül hipertrofisi olan veya ciddi lmca lezyonu olan hastalarda tercih edilir. Rca- svg bypassı sonrası genellikle retrograd kardiyoplejiye gerek kalmaz.

*Bazen aort kapak veya aort vakalarında ostium kanüller nedeniyle veya koroner bypass sonrası safen greftinden kontrol yaparken ya da distal anastomoz sırasında debrisler koronerlere gidebilir.Buna retrograd kardiyopleji sayesinde çözüm  geliştirilebilir.

İçerik:

İntraselüler Kardiyopleji:

*Düşük Na Düşük Ca içerir. Düşük K içerir. Hiperpolarizasyon ile arrest sağlar.

*Temel solüsyon Bretschneider (Custodiol) HTK solüsyonu(Histidin – Triptofan- Alfa ketoglutarat)

*Histidin tampon sağlar

*Triptofan hücre membran stabilizasyonu sağlar.

*alfa ketoglutarat hücreye enerji desteği sağlar.

*Mannitol osmotik etki anti oksidan etki sağlar.

*Tek doz uygulanabilir.180 dk ya kadar koruma sağlar.

*Özellikle uzun sürecek vakalarda (aort cerrahisi,transplantasyon,konkomitan cerrahi) tercih edilir.

*Pahalıdır.

Ekstraselüler Kardiyopleji:

*Yüksek Na Yüksek Ca Cok yüksek K içerir. K nedeniyle hızlıca diyastolik arrest sağlar. Na kanal inaktivasyonu da mevcuttur.

*K düzeyi 16-30 mmmol/L

* Hastanın derecesine göre 20-30 dk bir tekrarlamak gerekir.(washout dan dolayı)

*Kan ve kristalloid diye ikiye ayrılır. Kan kardiyoplejisi daha fizyolojik kabul edilir.

*St Thomas 1-2 ,Buckberg, Calafiore , Del Nido şeklinde formları vardır.

*Del Nido ya 4:1 kristalloid ve kan oranında hazırlanır.Buna MgSO4, lidokain, KCL, Mannitol ve NaHCO4 de eklenir.

*Del  Nido 90 dk ya kadar koruma sağlayabilmektedir.

*1000 ml izolayt içine

16.3 ml Mannitol

4 ml Magnezyum Sülfat

13 ml Sodyum Bikarbonat

13 ml Potasyum Hidroklorür

13 ml Lidokain eklenir. Daha sonra kan eklenir.

*Del Nidoyu soğuk hazırlamak(8-12 derece) önemlidir.

Isıya Göre Kardiyopleji :

Soğuk Kardiyopleji:

*4-10 derece soğuklukta uygulanır. En sık kullanılan yöntem.

*Her 10 derece düşüş metabolik hızı %50 azaltır.

*Ekstraselüler kardiyoplejilerde sık kullanılır.

*Uzun süren vakalarda etkili ancak reperfüzyon hasarını arttırabilir.

Ilık Kardiyopleji:

*28-32 derece sıcaklıkta uygulanmaktadır.

*Koroner bypass cerrahisinde sık tercih edilir.

*Reperfüzyon hasarı soğuğa göre daha azdır.

Sıcak Kardiyopleji:

*34-37 derecede uygulanır.

*Fizyolojiye daha yakın olduğu için daha az reperfüzyon hasarı olur.

*Uzun sürecek vakalarda çok tercih edilmez.

* Terminal warm blood kardiyopleji  à Hot shot adında özel bir formu vardır. Metabolik asidozu düzeltmek ve reperfüzyon hasarını en aza indirmek için uygulanır 34 derecede hazırlanır. 300-500ml miktarında hazırlanır yaklaşık 5 dk da verilir.

Veriliş Süresine Göre Kardiyopleji:

Aralıklı Kardiyopleji:

*Öncelikle indüksiyon dozu verilir. Yüksek potasyum içeriğinden dolayı hızlı kardiyak arrest sağlar.

*Daha sonra yaklaşık 20-30 dk aralıklarla daha düşük potasyum içeriğiyle verilir.

*Uzun sürecek vakalarda sık tekrar gerekebilir.

*Kristalloid ve kan kardiyoplejilerinde kullanılır.

Sürekli Kardiyopleji:

*Düşük potasyum içeriğiyle sürekli olarak retrograd veya antegrad şekilde verilebilir.

*Myokard iskemisini en aza indirir.

*Sürekli kan verildiği için operasyon sahasında çalışmakta zorluğa neden olabilir.

                      On-Pump Beating Heart Cerrahisinde Myokard Koruması

*Aortik kross klemp uygulaması yeterli kardiyak rezervi olan hastalar için sorun yaratmayabilir , ancak düşük ejeksyon fraksiyonu olan hastalarda hemodinamik yetmezliği tetikleyebilir.

*Atan kalpte ve kross klemp altında yapılan koroner bypass ameliyatları karşılaştırıldığında atan kalpteki grupta troponin I daha düşük, HSP-70 düzeyleri daha yüksek seviyede gösterilmiş.Bu sonuçlar atan kalpte yapılan ameliyatların daha az myokardiyal hasara neden olduğunu düşündürmektedir. HSP 70 ekspresyonunun artışının myokardiyal stunning in azalmasıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

*On pump beating de off pump beatinge göre kıyasılandığında ventirkül dekompresyonun stenotik damarlarda oluşan kan akımına karşı direnci azalttığı bilinmektedir. Bu yüzden kritik oklüzyonu olan hastalarda on pump beating cerrahinin kan akımını arttırdığı düşünülmektedir. Bundan dolayı akut enfarkt alanını da küçültebilmektedir.

*Özellikle beating cerrahide gelişmek isteyen cerrahlar için on pump beating daha kolay manipulasyon ve bununla beraber eğitim de sağlayabilmektedir.

*Kardiyopulmoner bypass sistemik inflamatuvar yanıtı tetkikleyebilmektedir. Ancak sistemik inflamatuar yanıtın belirteçlerine bakarak yapılan çalışmalarda atan kalpte yapılan ile sıcak kan kardiyoplejisi kullanılarak yapılan vakalarda mediatörlerin kıyaslanmasında anlamlı bir fark çıkmamıştır.

*Beating heart cerrahide kullanılan koroner shutlar veya okluderlar endotel hasarına neden olabilir.Damar yaralanmasına da dikkat etmek gerekir.

             Koroner Sinüsten Devamlı Perfüzyon Sağlanarak Atan Kalpte Koroner Bypass Cerrahisi

*Off pump cerrahide en önemli konulardan birisi hastanın ısısını korumaktır.Bu yüzden oda 25 dereceye kadar ısıtılır. Sıcak su battaniyesi de kullanılmalıdır. Kullanılacak sıvılar sıcak şekilde kullanılmalıdır.

*Bu teknikteki amaç: Arteri proksimal ve distalden loop şeklinde oklüde ettiğimizde hastada hemodinamik instabil gelişiyorsa asendan aorttan koroner sinüse sağladığımız şant sayedinde oklüde ettiğimiz koroner sahanın tekrar perfüze olmasını sağlayabilmekteyiz.

*Koroner sinüse kanül yerleştirilir. Kardiyopulmoner bypass altında olmadığımız için yerleştirmek daha kolaydır. Doğru yerde olduğumuzu anlamanın yolu palpasyon ve basınç hattının ölçülmesidir.20mmhg yi aşmaması gerekmektedir.

*Daha sonra root kanülü asendan aortaya yerleştirilir.

*Vaka boyunca koroner sinüsteki basıncın 40 mmhg yi geçmemesi gerekmektedir. Anastomoz tamamlandıktan sonra perfüzyon koroner sinüste kapatılır safen greftine bağlanır.

*Yapılan çalışmalarda hastalar postop dönemde de ekg ,eko ve egzersiz testi ile takip edilmiş sonuçlarda anlamlı patoloji görülmemiş. Vakalarda sadece main-Rca ya yapılan anastomozlarda sıkıntı görülmüş ancak pda ya yapılan anastomozlarda bir sıkıntı görülmemiş.

*Koroner sinüsten perfüzyonun yeterli olduğu görmek için arteriyotomiden de kan örnekleri alınmış yeterli o2 saturasyonu görülmüş.

*Bu tekniğin instabil anjinası olanlarda etkili olduğu gösterilmiş.

Kapak Cerrahisinde Beta-Blokor Kullanarak Myokard Korumasının Sağlanması

*En kısa etkili beta blokor landiolol

*Aort kapak darlığı ve yetmezliğinde temel sorun LV hipertrofisi ve septum hipertrofisi. Buna bağlı olarak normal kan akımında endokardiyal-epikardiyal kan akım oranı düşer. Endokardda düşük o2 ye bağlı olarak iskemi ve fibrozis gelişir.

*Mitral kapak darlığı ve yetmezliğinde de düşük kardiyak output gelişimiyle beraber iskemi görülebilmektedir.

*Triküspit kapak hastalıklarında sağ atriyuma insizyon yapılacağı için retrograd perfüzyon için direkt olanak sağlayabilir.

*Beta blokor kullanılmasındaki temel amaç iskemik dokuda artmış katekolamin seviyeleri ve hiperkaleminin yarattığı endotel hasarından kaçınmak.

*Aort darlığı için opere olacak hastalarda yapılan çalışmalarda hiperkalemi ve esmolol kullanılarak hazırlanan kardiyoplejiler karşılaştırılmış. Her iki grupta da laktat seviyeleri benzer bulunmuş. Bu myokardiyal perfüzyonun yeterli olduğunu göstermektedir. Ayrıca esmolol kullanılan grupta o2 tüketiminin daha az no2 üretiminin daha az olduğu gösterilmiş. Vaka sonrası kontrol troponinler benzer bulunmuş.

*Özellikle başarısız PTCA girişimi olan hastalarda esmolol içerikli kardiyoplejilerin daha etkili olduğu görülmüş. İskemi-reperfüzyon hasarının daha az olduğu görülmüş. Ancak ciddi bradikardi pace ihtiyacının daha fazla olduğu da görülmüş.

*Esmolol içerikli kardiyoplejinin sürekli verilmesi dolayısıyla cerrahi alanda zorluk yaşanabilir.

*Bu yöntemde kardiyopleji soğuk olmamalıdır.

Kompleks Aort Cerrahisinde Myokard Korunması: St. Antonius Yöntemi

*Uzun sürecek aort cerrahisi vakalarında amaç septumun ısısının 10 dereceye kadar düşülmesidir.

*Genellikle tek doz soğuk kristalloid kardiyopleji kullanılır.

*Kalbin posterior anterior ve diyafragmatik yüzüne 3 tane ıslak bez koyulur. Sürekli olarak kalp 4 derece ringer asetat ile yıkanır. Hasta ters-tredelenburg pozisyonuna alınır ki su cerrahi alana ulaşmasın. 30 derece sola döndürülür. Ayrıca ışıkların da ısıtıcı etkisinin olduğu unutulmamalıdır.

*Buz uygulamasında frenik sinir hasarından kaçınmak gerekir.

 Desendan Torasik veya Torakoabdominal Aort Cerrahisi:

*Genelde kardiyopleji vermek gerekmez. Aorta kross koyulacağı için artmış afterload yüzünden sol ventrikülün dekompresyon ihtiyacı gelişir.Bunun için şant veya sol-sol bypass kullanılabilir.ECMO da yöntemlerden bir tanesidir. Pacemaker ile ritm hızlandırılabilir. Antihipertansif ajanlar da kullanılmaktadır.

Koroner Reoperasyonlarda Myokard Koruması

*Hastaların birçoğunda sol ventrikül disfonksiyonu mevcuttur.

*Çoğu hastada diffüz koroner arter hastalığı mevcuttur , bu da koroner distal runoffda artmış dirençle ilişkilidir.

*Bazı hastalarda kısmen açık fakat aterosklerotik safen greftleri bulunabilir bu da distal embolizasyon riski taşımaktadır.

*Patent IMA grefti , perikardiyal adezyonlar ve ileri derece koroner stenozlar myokard korumasında engel oluşturmaktadır.

*Patent IMA greftinin oklüzyonu tehlikeli olabilir bu yüzden sistemik hipotermi kullanılabilecek bir yöntemdir.

*Eski safen greftlerinin manipülasyonundan embolizasyon nedeniyle kaçınmak gerekir. Eski greftlerden kardiyopleji vermekten kaçınılmalıdır.

*Kardiyopulmoner bypass altında yapılacaksa genelde femoral kanülasyon tercih edilir. Svo riski varsa ,patent ima da varsa hipotermi yaralı olabilir ancak sistemik inflamatuvar yanıtı ve iskemik reperfüzyon hasarını arttırabileceği unutulmamalıdır.

*Antegrad+retrograd kardiyopleji kombinasyonu faydalıdır.

*Retrograd perfüzyonunun, sağ ventrikül perfüzyonunu iyi sağlamadığı için yeni bir rca-svg anastomozuyla kombine verilmesi de etkilidir.

*Antegrad perfüzyon verirken kanülde basınç artışı olması retrograd kanülün doğru yerde olduğu göstermektedir.

*IABP kullanımı da myokardın beslenmesinin arttırmaktadır, postoperarif inotrop ihtiyacını da azaltmaktadır.

Beating Heart Aort ve Mitral Kapak Cerrahisi

Aort Kapak Cerrahisi:

*Koroner sinüs kanülasyonu 300-350ml/dk 60mmHg basıncı geçmeyecek şekilde perfüzyon sağlanır.

*Aortotomi sonrası genellikle tek sol koroner ostium kanulasyonu ile beraber retrograd kanülasyon aracılığıyla perfüzyon sağlanır toplam perfüzyon 350-400 ml/dk sağlanır.Sağ koroner ostiumdan gelen kan ile perfüzyonun sağlandığı görülür.

*Ekg ve ritm takibi yapılır.

*Yapılan çalışmalarda sadece retrograd veya sadece koroner ostium perfüzyonu ile yapılan perfüzyonun yetersiz olduğu kombinenin ise yeterli olduğu görülmüş.

*Bu yaklaşım özellikle ciddi renal yetmezliği olan hastalarda hiperkalemiden kaçışı sağlar.Ciddi LV disfonksiyonu olanlarda da kross klempin etkilerini ortadan kaldırır. Bu yöntemde lv distansiyonundan kaçış son derece önemlidir.

Mitral Kapak Cerrahisi:

*Özellikle hava embolisinden kaçınmak gerekir.

*Mitral yetmezliği olmayan durumlarda bir anlığına fibrilasyona alınır sol atriyotomi açılır asipiratör yerleştirilir ve fibrilasyondan çıkılır.