Kardiyak Farmakoloji

ANTİARİTMİKLER

SINIF 1 :1A SINIFI–PROKAİNAMİD,KİNİDİN,DİSOPRAMİD 1B SINIFI—MEKSİLETİN,LİDOKAİN 1C SINIFI—ENKAİNİD,FLEKAİNİD,PROPAFENON

SINIF 2: BETA BLOKORLER

SINIF 3: İBUTİLİD,DOFETİLİD,SOTALOL,BRETİLYUM

SINIF 4:KALSİYUM KANAL BLOKORLERİ- VERAPAMİL DİLTİZEM

KLASS 1: Na inhibisyonu

*Güçlü Na bloğu yaparlar.

*Sınıf 1b grubunda Na kanalından ayrılma sabiti kısadır. Yani normal dokuda birikmez ancak iskemid dokuda Na daha fazla dokuda birikir ve iletim yavaşlar.

*Prokainamid verilirken QRS genişlerse yüksek doz verilmiş demektir.KC ve renal klirens önemli

*Lidokain 1-1.5mg/kg yükleme 20-50 mcg/kg/dk infüzyon, kas ve yağ dokuda redistribe olur.KC ve renal yetmezlikte %50 doz azaltılmalı.SSS yan etkileri vardır,özellikle ekstübe hastalarda dikkat!.Meksiletin oral formudur.

*Encainid flekainid ani ölüm insidansını artırdığı için kullanılmamakta.Propafenon beta blokör etkisi de mevcut.Bu yüzden atriyal aritmilerde de kullanılır.

KLASS 3: K aktivasyonu

*İbutilid dofetilid torsades des pointes yapabilir.

*Sotalol non selektif beta blokör ve aynı zamanda K kanal aktivasyonu yapar. Atriyal aritmilerde de etkili.

KLASS 4 : Kalsiyum blokor

*Verapamilin negatif inotrop etkisi daha yüksek.

*Diltizem 5-15 mg/saat infüzyon

SINIFLANDIRILMAYANLAR

Adenozin:

*Paroksismal SVT ‘de kullanılır.

*100mcg/kg iv bronkospazm yapabilir.

Digoksin:

*Proaritmik yan etkileri vardır.

Amioadarone:

*Betablokor etkisi de vardır.

*Koroner vazodilatasyon yapar.

*Bradikardi, hipotansiyon, akut pulmnoer toksisite görülebilir.

*Her kanalda inaktivasyon yapar.

INOTROPLAR, VAZODİLATÖRLER,VAZOPRESSORLER

*Hipotansiyonu tedavi etmek için inotropik destek düşünülmeden önce farmakolojik olmayan stratejiler optimize edilmelidir. Bunlar arasında en önemlisi volüm tedavisidir.

Hedefe yönelik tedavilerden çıkarılan önemli bir ders, inotropik tedaviler önemli bileşenler olsa da çoğu hedefe yönelik tedavi protokolünün rutin yönetime kıyasla volüm durumunu belirgin şekilde artırmasıdır. Bu nedenle hemodinamik instabilite durumlarının çoğunda göreceli hipovolemi bulunduğu varsayılabilir ve tedaviye hipovoleminin düzeltilmesi ile başlanması makul bir yaklaşımdır.

Ancak sol ventrikül (LV) veya sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Volüm durumunu değerlendirmek her zaman kolay değildir çünkü kardiyak cerrahi hastalarında CVP ile ventriküler preload arasında zayıf bir ilişki vardır. Günümüzde ise ekokardiyografi ile LV ve RV dolumunun doğrudan değerlendirilmesi intraoperatif rutin bir araç haline gelmiştir.

*Benzer şekilde asit-baz durumu düzeltilmelidir, çünkü çoğu hücre içi sinyal mekanizması ve ikinci haberci sistemi normal pH koşullarında optimal çalışır.

*Hipotansiyon değerlendirilirken ve inotropik tedaviye başlamadan önce üç temel sorunun yanıtlanması gerekir:

a) Azalmış kontraktilite ile birlikte belirgin LV veya RV disfonksiyonu var mı?

b) Sistemik vazodilatasyon veya SIRS durumu mevcut mu?

c) Pulmoner vasküler direnç (PVR) artmış mı?

*Bu soruların yanıtlanabilmesi için hastanın öyküsünün ve mevcut klinik bağlamın iyi bilinmesi gerekir. Özellikle şu durumlar değerlendirilmelidir:

• Önceden var olan ventriküler disfonksiyon
• Uzamış kardiyopulmoner bypass süresi
• Kan kaybı
• Enfeksiyon varlığı

*Tüm basınç ölçümleri preload ve afterload kavramlarının daha geniş çerçevesi içinde değerlendirilmelidir.

*Ekokardiyografi aşağıdaki durumların doğrulanması açısından son derece değerlidir:

Kontraktil disfonksiyon

Global ventriküler hipokinezi

Şiddetli bölgesel duvar hareket bozuklukları

Kapak patolojileri

Ayrıca mitral ve triküspit yetmezliğinin değerlendirilmesi, pulmoner hipertansiyon ve RV afterloadu hakkında ipucu verebilir. Bu sayede sistolik pulmoner arter basıncı tahmin edilebilir.

*İnoptropik tedavi planlanırken her ilacın farklı hemodinamik etkiler spektrumu olduğu unutulmamalıdır. Bu etkiler büyük ölçüde ilacın dozuna bağlıdır.

*İnoptropik ilaçların kalp üzerindeki etkilerinin yanı sıra damar sistemi üzerindeki etkileri de çok önemlidir. Özellikle SVR üzerindeki etkileri mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

*Farklı mekanizmalarla çalışan ilaçların kombinasyonu ile etkili sinerji sağlanabilir.

Örneğin:

adenilat siklaz aktivatörü inotroplar

fosfodiesteraz inhibitörleri

birlikte kullanıldığında siklik nükleotid düzeyleri üzerinde sinerjik etki oluşturabilir.

Benzer şekilde kalsiyum duyarlılaştırıcı ajanlar ile de kombinasyon yapılabilir.

*Tüm bu ilaçların kendilerine özgü yan etki profilleri vardır. Bunlar genellikle:

Taşiaritmiler,kardiyotoksisite,proinflamatuvar etkiler,proapoptotik etkiler,hücre içi kalsiyum artışı

şeklinde ortaya çıkar.

Artan hücre içi kalsiyum şu sonuçlara yol açabilir:

artmış miyokardiyal oksijen tüketimi

artmış vasküler oksijen tüketimi

Bu yan etkiler yalnızca akut hemodinamik yanıtı değil uzun dönem sonuçları da etkileyebilir.

*Bu alandaki farmakolojik ve fizyolojik bilgilerin büyük kısmı sağlıklı hayvan modellerinden veya izole deneylerden elde edilmiştir. Bu nedenle klasik kavramlar karmaşık klinik durumlara yalnızca kısmen uygulanabilir.

Örneğin:

ileri yaş,hipertansiyon,diabetes mellitus,kronik inflamasyongibi komorbiditeler;,hormonal ortamı,dolaşımdaki katekolamin düzeylerini,miyokardiyal ve vasküler yanıtları önemli ölçüde değiştirebilir.

Ayrıca eş zamanlı farmakolojik tedaviler de bu dengeyi etkiler.

Örneğin:

beta blokerlerin yaygın kullanımı, birçok inotropun etkinliğini azaltabilir çünkü çoğu aynı biyokimyasal yolu kullanır.

Bu durumda adrenerjik teoriye göre bazı inotropların etkisi vazopresör etkisine kayabilir.

Benzer şekilde ACE inhibitörleri:,anjiyotensin sistemini inhibe eder,bradikinin yıkımını azaltır ve böylece vazodilatasyonu artırır.

Bu nedenle perioperatif inotrop ve vazoaktif tedavi planlanırken hastaya özgü faktörler mutlaka dikkate alınmalıdır.

Adrenalin(Epinefrin):

*Bu ilacın (epinefrin) miyokard üzerindeki başlıca etkileri pozitif inotropik ve kronotropik etkidir.

*Periferik damar sistemi üzerindeki etkileri ise doza bağlıdır:

• Düşük dozda vazodilatör
• Yüksek dozda vazokonstriktör

etki gösterir. Bu etkiler ayrıca farklı vasküler yataklara göre değişiklik gösterebilir.

*Düşük dozlarda net klinik etkiler şunlardır:

• kardiyak output artışı
• SVR’de hafif azalma
• etkin dolaşan kan hacminde artış
• venöz dönüşte artış

*Bunun sonucunda:

• sistolik kan basıncı artar
• diyastolik kan basıncı ise düşük dozlarda azalabilir.

*Yüksek dozlarda ise:

• SVR artışı baskın hale gelir
• bunun sonucunda kardiyak output azalabilir
• hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı artar.

*Metabolik etkileri açısından epinefrin:

• anti-insülin etkisi gösterir
• hiperglisemiye neden olabilir
• laktik asidoza yol açabilir.

*Yan etkiler

• otonom iletim sisteminin irritabilitesi nedeniyle artmış disritmi insidansı
• koroner arter spazmı

Bu nedenle koroner arter hastalığı (CAD) veya iskemik kalp hastalığı (IHD) olan hastalarda anjina tetiklenebilir.

Ayrıca epinefrin şu durumlarda sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu kötüleştirebilir:

• hipertrofik kardiyomiyopati
• mitral kapağın sistolik anterior hareketi (SAM)
• sol ventrikül hipertrofisi.

Noradrenalin:

*Epinefrin ile karşılaştırıldığında norepinefrin, daha zayıf bir inotropik etkiye sahip olmakla birlikte güçlü bir vazokonstriktördür.

*Bu özelliği nedeniyle norepinefrin, kardiyotorasik cerrahide:

• hafif hipotansiyonun tedavisinde
• SIRS (sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) yanıtının karşılanmasında

standart bir vazopresör olarak kullanılmaktadır.

*Ayrıca refrakter hipotansiyon tedavisinde birinci basamak ilaçlardan biridir.

*Norepinefrin uygulanması:

• afterload artışı nedeniyle kardiyak output ve oksijen sunumunda hafif azalmaya yol açabilir.

*Organ perfüzyonu üzerindeki etkisi değişkendir ve şu iki faktörün net etkisine bağlıdır:

• perfüzyon basıncındaki artış
• vasküler dirençteki artış

Bununla birlikte koroner perfüzyon basıncını artırması ve miyokardiyal performansı iyileştirmesi nedeniyle kardiyojenik şokta yararlı olabilir.

Dopamin:

*Dopamin, düşük dozlarda inodilatör özellik gösterirken, 5 μg/kg/dk üzerindeki dozlarda vazokonstriktör özellik kazanır.

*Dopaminin septik şoklu hastalarda kardiyak outputu artırdığı gösterilmiştir. Bu etkinin temel olarak atım hacmindeki (stroke volume) artıştan kaynaklandığı düşünülmektedir, çünkü SVR üzerinde minimal etkisi vardır.

*Dopamin farklı klinik durumlarda idrar çıkışını artırabilmektedir. Ancak kritik hastalarda renal yetmezliği önleme potansiyeline sahip olduğu yönündeki beklenti gerçekleşmemiştir.

*Aksine, büyük uluslararası çok merkezli bir çalışmada dopaminin birinci basamak vazopresör olarak kullanımının, noradrenalin ile karşılaştırıldığında kardiyojenik şoklu hastalarda mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir.

Dobutamin:

*Güçlü pozitif inotropi, hafif kronotropi ve periferik dolaşım üzerindeki iskelet kası ve splanknik dolaşıma kan akımını artırıcı etkileri gibi çekici hemodinamik özelliklerinin birleşimi nedeniyle dobutamin perioperatif tıpta standart inotrop haline gelmiştir.

*Dobutaminin pulmoner vazodilatör olduğu düşünülse de, pulmoner vasküler dirençte (PVR) görülen azalma genellikle artmış kontraktiliteye bağlı kardiyak output artışı sonucunda ortaya çıkar.

Yüksek dozlarda dobutamin:

• şiddetli taşikardiye neden olabilir
• başlangıçtaki vasküler tona bağlı olarak pulmoner vazokonstriksiyona bile yol açabilir.

Fosfodiesteraz 3 inhibitörleri:

*Selektif fosfodiesteraz tip III inhibitörleri (enoksimon, milrinon), hücre içindeki ikinci haberci olan siklik adenozin monofosfat (cAMP) düzeylerini artırırlar.

Bu yanıtın derecesi şu faktörlere bağlıdır:

• miyokard ve damar sisteminde bu enzimin ekspresyonu ve aktivitesi
• adenilat siklazın endojen ve ekzojen agonistler tarafından uyarılma düzeyi

*Bu ilaçlar özellikle:

• kalpte pozitif inotropik etki
• vazodilatasyon

oluştururlar.

*Sonuç olarak:

• kardiyak kontraktilite ve kardiyak output artar
• preload ve afterload azalır
• hafif-orta derecede kronotropik etki görülür.

*Klinik kullanım

Bu özellikleri nedeniyle bu ilaçlar özellikle:

• akut dekompanse kronik ileri kalp yetmezliğinin kısa süreli tedavisinde
• transplantasyona veya LVAD implantasyonuna köprü tedavisi alan hastalarda

yararlıdır.

*İntraoperatif dönemde ise:

• düşük doz infüzyon
• SVR’nin yeterli düzeyde korunabildiği durumlarda

orta derecede ventriküler disfonksiyonda faydalı olabilir.

*Diğer inodilatörlerle birlikte kullanımda dikkatli olunmalıdır, çünkü:

• sinerjik etki oluşabilir
• özellikle vazodilatasyon belirgin şekilde artabilir

Bu durumda sistemik hipotansiyon sık görülebilir ve çoğu zaman vazopresör kullanımı gerekir.

*Bu ilaçlar şu durumlarda kontrendikedir:

• vazoplejik durumlar
• kardiyopulmoner bypass sırasında veya sonrasında gelişen ciddi SIRS

*Bu ilaçlar:

• karaciğerde metabolize edilir
• böbreklerden atılır

*Bu nedenle karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, ilaçların dolaşımda birikmesine ve potansiyel olarak ciddi sonuçlara yol açabilir.

Levosimendan:

*Levosimendan’ın başlıca etki mekanizmaları, kardiyak troponin C’nin kalsiyuma duyarlılığını artırması (“kalsiyum duyarlılaştırıcı”) ve düz kas hücreleri ile mitokondrilerde K⁺-ATP kanallarını açmasıdır.

*Bu etki mekanizması sonucunda:

• pozitif inotropik etki
• vazodilatasyon

ortaya çıkar. Bu nedenle levosimendan “inodilatör” olarak tanımlanır. Ayrıca anti-stunning ve antiinflamatuvar etkiler aracılığıyla kardiyoprotektif özellikler de gösterir.

*Diğer inotropların aksine levosimendan hücre içi kalsiyum düzeylerini artırmaz. Bu nedenle:

• miyokardiyal oksijen tüketimi artmaz
• taşiaritmilere bağlı advers etkiler oluşturmaz

*Ayrıca levosimendan:

• mikrosirkülasyonu iyileştirir
• renal fonksiyonları destekler

*Bu faydanın özellikle:

• ciddi ventrikül disfonksiyonu olan
• LVEF < %30
• CABG hastalarında

daha belirgin olabileceği vurgulanmaktadır.

Vasopressin:

*Arginin vazopressin (AVP), aynı zamanda antidiüretik hormon olarak da bilinir ve uygun uyarılar sonucu arka hipofiz bezinden endojen olarak salgılanan bir peptittir. Bu uyarılar arasında özellikle sistemik hipoperfüzyon durumları yer alır.

*Vazopressin uygulanması, vasküler düz kas hücrelerindeki vazopressin reseptörleri üzerinden doğrudan etki ederek belirgin periferik vazokonstriksiyon oluşturur.

*Kardiyopulmoner bypass (CPB) sonrası gelişen vazodilatör şok, endojen vazopressinin göreceli veya mutlak eksikliği ile ilişkilidir.

*Düşük doz AVP ve sentetik analoğu terlipressin, katekolaminlere dirençli durumlarda vazomotor tonusu yeniden sağlayabilir. Bu etki sırasında:

• renal kan akımı
• idrar çıkışı

göreceli olarak korunur.

*Ayrıca bu ilaçlar, refrakter arteriyel hipotansiyonun tedavisinde de yararlı olabilir. Böylece gereken katekolamin miktarını azaltarak daha dengeli bir vazopresör tedavisine olanak sağlarlar.

Pulmoner Sirkulasyon Üzerine:

NO Yolağı:

*İnhale nitrik oksit (iNO), hücre içindeki ikinci haberci siklik guanozin monofosfat (cGMP) düzeylerini artırarak etkisini gösteren güçlü bir vazodilatördür.

iNO birçok durumda artmış pulmoner vasküler direnci (PVR) azaltır ve bunun sonucunda:

• sağ ventrikül fonksiyonunda iyileşme
• akciğer hasarında oksijenasyonun artması

gözlenir.

*Birçok merkez büyük cerrahi stres oluşmadan önce kardiyak cerrahide profilaktik iNO kullanımını önermektedir.

Fosfodiesteraz 5 İnhibitörleri:

*Fosfodiesteraz tip V (PDE-V) inhibitörleri arasında sildenafil ve tadalafil bulunur.

*Bu enzimlerin ekspresyonu özellikle:

akciğerlerde

corpus cavernosumda

yüksek düzeydedir. Bu nedenle PDE-V inhibisyonu bu vasküler yataklarda vazodilatasyona yol açar.

*Oral uygulamadan sonra sildenafil, yaklaşık 60 dakika içinde maksimum etkiye ulaşan pulmoner vazodilatasyon oluşturur.

*İntravenöz sildenafilin etkileri, infüzyondan yaklaşık 10–15 dakika sonra başlar ve 4–6 saat devam eder.

Prostasiklin Yolağı:

*Endojen PGI₂ (prostasiklin) vazodilatasyona yol açar ve ayrıca:

• antitrombotik
• antiinflamatuvar
• antiproliferatif

etkilere sahiptir.

*Prostasiklin yolu çeşitli ilaçlarla modüle edilebilse de, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonunun perioperatif yönetiminde en sık kullanılan yöntemler:

• inhale epoprostenol
• inhale iloprost

uygulamalarıdır.

Inhale Epoprostenol:

*PGI₂’nin inhalasyon yoluyla verilmesi, seçici pulmoner vazodilatasyon sağlayabilir ve pulmoner hipertansiyonu olan hastaların perioperatif yönetiminde (akciğer transplantasyonu dahil) inhale nitrik oksit (iNO) kadar etkili olduğu gösterilmiştir.

*İnhale PGI₂, pulmoner hemodinamik parametreleri iyileştirmede iNO’dan bile daha güçlü olabilir, ancak oksijenasyonu iyileştirme açısından iNO kadar etkili değildir.

*Epoprostenol solüsyonunun dezavantajları şunlardır:

• düşük stabilite
• kısa yarı ömür

*Bu ilaç ışıktan korunmalıdır ve yalnızca 12 saat stabil kalabilir. Ayrıca sürekli nebülizasyon gerektirir.

*iNO’da olduğu gibi PGI₂’nin ani kesilmesi, rebound pulmoner hipertansiyona yol açabilir.

Inhale Ilıoprost:

*İloprost, 6–9 dakikalık daha uzun bir farmakokinetik yarı ömre sahiptir ve 20–60 dakika süren pulmoner vazodilatör etki oluşturur. Bu özellik aralıklı nebülizasyon yapılmasına olanak sağlar.

*İlacın sistemik dolaşıma geçmesi mümkün olmakla birlikte, pulmoner vasküler direnç üzerindeki etkisi sistemik vasküler direnç üzerindeki etkisinden daha belirgindir. Bu nedenle göreceli olarak seçici pulmoner vazodilatasyon sağlar.

*İnhale iloprost kullanımı, aşağıdakiler dahil olmak üzere çok çeşitli kardiyotorasik cerrahi işlemlerde tanımlanmıştır:

• kalp transplantasyonu
• akciğer transplantasyonu
• rutin perioperatif kardiyak cerrahi uygulamaları

*İloprost inhalasyonu için distal alveollere ulaşabilecek kadar küçük partiküller oluşturabilen özel nebülizatörler gereklidir.

*Perioperatif dönemde mekanik ventilasyon altındaki hastalarda inhale iloprost için optimal doz kesin olarak bilinmemektedir. Ancak çoğu araştırmacı 20–40 μg iloprost nebülizasyonu bildirmiştir.

DİURETİKLER:

Osmotik Diüretikler:

*Mannitol, bu tür diüretiklerin başlıca örneğidir ve iki temel endikasyon için kullanılır:

1. Akut böbrek yetmezliğinin profilaksisi ve erken tedavisi
   Bu durum, glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalma, idrar hacminde düşüş ve renal tübüler sıvıda toksik maddelerin konsantrasyonunda artış ile karakterizedir.
2. Diğer diüretiklerin etkisini artırmak
   Mannitol, tübüler lümende su ve solütleri tutarak diğer diüretiklerin etkisi için gerekli substratı sağlar.

*Normalde glomerüler filtratın yaklaşık %80’i proksimal tübüllerde izosmotik olarak geri emilir. Mannitol, osmotik etkisi sayesinde suyun geri emilimini sınırlar ve proksimal tübüler sıvıyı dilüe eder.

*Bu durum:

• sodyum için elektrokimyasal gradienti azaltır
• sodyum geri emilimini sınırlar
• böylece daha fazla sodyum nefronun distal bölümlerine ulaşır.

*Mannitol ayrıca prostaglandin aracılı renal kan akımı artışına neden olur. Bu durum renal medulladaki hipertonisiteyi kısmen azaltır.

*Medulladaki bu hipertonisite normalde:

• karşı akım mekanizmasının (countercurrent mechanism)
• distal tübüllerin geç segmentlerinde ve toplayıcı kanallarda
• antidiüretik hormon (ADH) etkisi altında su geri emilimini sağlaması için gereklidir.

*Mannitol, yukarıda belirtilen amaçlarla kardiyopulmoner bypass (CPB) priming solüsyonunun bir parçası olarak sıklıkla kullanılır. Genellikle 25–50 g dozunda uygulanır.

*Mannitolün başlıca toksik etkisi, ekstraselüler sıvı hacminde akut genişleme oluşturmasıdır. Bu durum özellikle kardiyak fonksiyonları bozulmuş hastalarda kalp yetmezliğine yol açabilir.

Loop Diüretikler:

*Furosemid (Lasix), bumetanid (Bumex) ve etakrinik asit (Edecrin) kimyasal olarak farklı üç bileşik olmasına rağmen aynı temel diüretik etki mekanizmasına sahiptir.

*Bu ilaçlar Henle kulpunun kalın çıkan kolundaki tübüler epitel hücrelerinde etki göstererek Na⁺–K⁺–2Cl⁻ kotransport mekanizmasını inhibe ederler.

*Bu üç diüretik:

• renal kan akımını artırır
• ancak GFR’yi artırmaz

Bazı ikincil etkiler de bildirilmiştir:

• furosemid ve bumetanid tarafından karbonik anhidraz inhibisyonu
• proksimal tübül ve çıkan kolun distalindeki segmentler üzerinde etkiler

Tüm loop diüretikler şu etkileri de oluşturur:

• renin salınımında artış
• prostaglandin salınımında artış

İndometazin, bu prostaglandin salınımını baskılar ve ayrıca:

• renal kan akımındaki artışı
• natriürezi

azaltır.

Ayrıca üç loop diüretik de ilk intravenöz dozdan sonra kısa süreli venöz kapasitans artışı oluşturur. Bu etki de indometazin ile bloke edilir.

*Buna ek olarak distal tübüllerde:

• titratable asit
• amonyak

atılımı artar. Bunun sonucunda metabolik alkaloz gelişebilir. Bu durum ayrıca ekstraselüler sıvı hacminin azalmasına bağlı kontraksiyon alkalozu ile de ilişkilidir.

Hiperürisemi gelişebilir, ancak genellikle fizyolojik açıdan önemli değildir.

*Yan etkiler

• sefaloridin ve muhtemelen diğer sefalosporinlerin nefrotoksisitesini artırmaları
• nadiren görülen ancak ciddi bir yan etki olan sağırlık

bulunur.

Benzotiazidler:

*Hidroklorotiyazid (HCTZ), bu sınıfta bulunan günümüzde mevcut bir düzineden fazla diüretik ilacın prototipidir.

*Bu ilaçların tümü tübül hücreleri tarafından aktif olarak tübüler lümene sekrete edilir ve erken distal tübüllerde etkili olarak Na⁺–Cl⁻ kotransport yoluyla gerçekleşen sodyum geri emilimini azaltırlar.

*Bu ilaçların orta dereceli diüretik etkinliği, muhtemelen filtre edilen sodyumun %90’dan fazlasının distal tübüle ulaşmadan önce geri emilmesinden kaynaklanmaktadır.

*Potasyum geri emiliminin azalması, distal tübüllerden geçen idrar akım hızının artmasına bağlıdır. Bu durum potasyumun geri emilmesi için gerekli sürenin azalmasına yol açar.

*Başlıca yan etkileri şunlardır:

• hiperürisemi
• kalsiyum atılımında azalma
• magnezyum kaybında artış

*Ayrıca hiperglisemi gelişebilir ve bu durum birden fazla faktörün etkisine bağlıdır.

Potasyum Tutucu Diüretikler:

*Spironolakton (Aldactone), aldosteronun kompetitif antagonisti olan bir ilaçtır. Spironolakton, sitoplazmik aldosteron reseptörüne bağlanarak reseptörün aktif forma dönüşmesini engeller. Böylece geç distal tübüller ve toplayıcı kanallarda aktif taşıma proteinlerinin sentezini inhibe eder. Bunun sonucunda:

• sodyum geri emilimi azalır
• potasyum sekresyonu azalır

*Triamteren (Dyrenium) ve amilorid (Midamor) ise mineralokortikoidlerden bağımsız etki gösteren potasyum tutucu diüretiklerdir.

*Bu ilaçlar orta derecede natriüretik etki oluşturur ve:

• sodyum ve klor atılımını artırır
• potasyum atılımında ise çok az değişiklik veya hafif artış oluştururlar (potasyum düzeyi düşük olduğunda).

*Bu ilaçların başlıca yan etkisi hiperkalemidir.

Bu nedenle:

• potasyum alımı sınırlandırılmalıdır
• özellikle ACE inhibitörü kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır

Karbonik Anhidraz İnhibitörleri:

*Asetazolamid (Diamox), bu diüretik sınıfı içinde intravenöz uygulanabilen tek ilaçtır.

*Kullanımı öncelikle metabolik alkaloz varlığında idrarın alkalileştirilmesine yöneliktir. Metabolik alkaloz, uzun süreli diüretik tedavisinin sık görülen bir sonucudur.

*Asetazolamid proksimal kıvrımlı tübülde etki gösterir ve tübüler epitelin fırçamsı kenarında bulunan karbonik anhidraz enzimini inhibe eder. Böylece bikarbonat iyonlarının parçalanması azalır (yani CO₂’ye dönüşümü ve bunun tübül hücresine difüzyonu engellenir).

*Tübül hücresinin sitoplazmasındaki karbonik anhidraz enzimi de inhibe edilir. Bunun sonucunda:

CO₂’nin karbonik aside dönüşümü belirgin şekilde azalır

Na⁺–H⁺ değişim mekanizması için gerekli hidrojen iyonlarının miktarı azalır

Bu nedenle proksimal tübüllerde hem sodyum hem de bikarbonat geri emilimi azalır.

*Ancak bikarbonatın yarısından fazlası nefronun daha distal segmentlerinde geri emildiği için, bu diüretik sınıfının genel etkinliği sınırlı kalır.

Diğer İlaçlar:

*Albumin infüzyonu (5–25% solüsyonlar) veya diğer plazma hacim genişleticilerin (örneğin hetastarch) verilmesi, sıklıkla dokulardaki suyun ve beraberindeki elektrolitlerin (ödem sıvısının) ozmotik olarak dokulardan dolaşıma çekilmesi amacıyla uygulanır. Böylece bu sıvıların böbreklere taşınması ve atılımının artırılması hedeflenir.

*Ancak bu yöntemin diürezi artırmadaki sınırlayıcı yönü, albumin ve plazma hacim genişleticilerin ozmotik etkisinin geçici olmasıdır. Bunun nedeni, bu maddelerin sudan daha yavaş olmakla birlikte kapiller membranlardan geçerek dokulara difüze edebilmesidir. Bu durumda albumin veya plazma genişleticiler dokularda suyu ve elektrolitleri tutma eğilimine girer ve sonuçta rebound (geri dönüş) ödemi gelişebilir.

*Fenoldopam (Corlopam) ise parenteral uygulanan selektif bir D1 reseptör agonistidir ve tedavi seçeneği olarak mevcuttur. Ancak kardiyak output artışı dışında renal fonksiyonu iyileştirdiğini gösteren güçlü veriler yoktur ve ayrıca postoperatif atriyal fibrilasyon riskini artırabilir.

*Fenoldopam infüzyonu (0.1–0.3 μg/kg/dk):

• Glomerüler filtrasyon hızını (GFR) artırır
• Renal kan akımını artırır
• Sodyum (Na⁺) atılımını artırır