Postoperatif Bakım

EKG DEĞİŞİKLİKLERİ:

*Elektrokardiyografik değişiklikler, bilinen aterosklerotik veya revaskülarize edilmiş koroner damar bölgelerinin anatomisi ile birlikte değerlendirilmelidir. Hava embolisi çoğunlukla sağ koroner arteri etkiler ve genellikle ameliyathanede inferior derivasyonlarda ST değişiklikleri görülür. Bu durum çoğu zaman birkaç saat içinde kendiliğinden düzelir. Bununla birlikte postoperatif dönemde spesifik olmayan ST değişikliklerinin sık görüldüğü ve genellikle benign olduğu akılda tutulmalıdır. Perikardiyal değişiklikler ise genellikle diffüz konkav ST elevasyonları ile karakterizedir, sıklıkla perikardiyal frotman eşlik eder ve genellikle cerrahiden en az 12 saat sonra ortaya çıkar.

PULMONER HİPERTANSİYON VE SAĞ VENTRİKÜL FAİLURE:

*PVR’deki akut artışlar genellikle akut sol ventrikül disfonksiyonu, mitral kapak yetmezliği veya stenozu, volüm yüklenmesi, pulmoner ödem, atelektazi, hipoksi veya asidoz gibi nedenlerle gelişir. Pulmoner emboli de düşünülmelidir, ancak erken postoperatif dönemde nadir görülür.

*Sağ kalp yetmezliği geliştikçe sağ kalp boşlukları genişler, santral venöz basınç (CVP) artar, triküspit yetmezliği gelişebilir ve pulmoner arter basınçları ile sol kalp dolum basınçları yetersiz hale gelir.

*Potansiyel olarak ölümcül olabilen bu sürecin tersine çevrilmesine yönelik stratejiler, öncelikle geri döndürülebilir nedenlerin belirlenmesi ile başlar. Volüm durumu ve sol kalp fonksiyonu optimize edilmelidir. Sağ ventrikülün de kendine özgü bir Starling eğrisi vardır ve sağ ventrikül yetmezliğinde çoğu zaman sol kalp dolumunun yeterli olmasını sağlamak için daha fazla volüme ihtiyaç duyulur; ancak aşırı dilatasyon sağ ventrikül fonksiyonunu daha da kötüleştirebilir.

*Atelektatik akciğer bölgelerini açmak için pozitif end-ekspiratuvar basıncın (PEEP) dikkatli kullanımı ve hiperventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye bağlı gelişen pulmoner vazokonstriksiyonun etkisini azaltabilir. Pulmoner vasküler direnci azaltmak amacıyla intravenöz vazodilatörlerin kullanımı, sıklıkla sistemik hipotansiyon ile sınırlıdır. İnotrop ajanlar (genellikle aynı zamanda vazodilatör etkisi de bulunan milrinon) yararlı olabilir.

AORT KAPAK REPLASMANI:

Aort Stenozu

Aort stenozu, hipertrofik ve uyumu azalmış (nonkompliant) bir sol ventrikülün gelişmesine neden olabilir. Bazı hastalarda stenotik kapağın replasmanı sonrasında, uzun süre anormal derecede yüksek afterload’a karşı çalışmaya adapte olmuş ventrikül postoperatif dönemde supranormal kardiyak debi ve kan basıncı düzeylerine kolaylıkla ulaşabilir. Bu nedenle yeni oluşturulmuş sütür hatlarının zarar görmesini önlemek amacıyla kan basıncının dikkatli kontrolü sıklıkla gereklidir.

Bazı hastalarda belirgin ventriküler hipertrofi dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Bu durum en etkili şekilde volüm verilmesi, beta bloker kullanımı ve afterload artırılması ile tedavi edilir. Dinamik çıkış yolu obstrüksiyonu olmasa bile azalmış ventrikül uyumu (diyastolik disfonksiyon), hastanın hipovolemik hale gelmesi veya normal sinüs ritmini kaybetmesi durumunda ciddi hemodinamik bozulmaya yol açabilir. Bunun nedeni stroke volümün %30’una kadar olan kısmının atriyum ve ventrikül kontraksiyonları arasındaki senkronizasyona bağlı olmasıdır.

Bu nedenle ventriküler pacing tellerine ek olarak atriyal pacing tellerinin yerleştirilmesi, postoperatif dönemde hastada bradikardi veya kalp bloğu gelişmesi durumunda önemli avantajlar sağlayabilir.

Aort Yetmezliği

Aort yetmezliği olan hastalarda sol ventrikül genellikle belirgin hipertrofi olmaksızın dilate durumdadır ve postoperatif dönemde sıklıkla yetersiz kontraktil fonksiyon gösterir. Bu hastalarda volüm durumunun, afterload’un, inotropinin ve ritmin optimize edilmesi çoğu zaman zorlayıcı olabilir.

MİTRAL KAPAK REPLASMANI:

Mitral Yetmezlik

Yetersiz (inkompetan) bir mitral kapağın onarımı veya replasmanı sonrasında artan afterload ve buna bağlı gelişen duvar gerilimi artışı, altta yatan sol ventrikül disfonksiyonunun ortaya çıkmasına neden olabilir. Cerrahi sonrasında görülen afterload uyumsuzluğunu (afterload mismatch) azaltmak amacıyla sıklıkla inotropik destek ve sistemik vazodilatasyon gerekebilir. Nadiren sol ventrikül disfonksiyonu, cerrahi sırasında yerleştirilen sütürlerin sirkumfleks koroner arteri istemeden zedelemesi veya akımını bozması sonucunda gelişebilir.

Mitral Stenoz

Mitral yetmezliği olan hastaların aksine, mitral stenozlu hastalarda sol ventrikül fonksiyonu genellikle korunmuştur. Bununla birlikte mevcut pulmoner hipertansiyonun alevlenmesi postoperatif dönemde sık görülür. Bu nedenle postoperatif yönetim stratejileri çoğunlukla sağ ventrikül fonksiyonunun optimize edilmesine ve pulmoner vasküler direncin (PVR) azaltılmasına odaklanır.

NÖROVASKÜLER DURUM:

*Kanama riski nedeniyle inme ile başvuran kardiyak cerrahi hastaları intravenöz trombolitik tedavi için uygun adaylar değildir. Bununla birlikte, embolik damar oklüzyonu bulunan seçilmiş hastalarda, olaydan sonraki 6–8 saat içinde uygulanması durumunda endovasküler tedavi faydalı olabilir. Posterior dolaşım oklüzyonlarında bu süre 24 saate kadar uzayabilir